PIEDE REUMATICO

PIEDE REUMATICO

Prima di parlare di Piede Reumatico cerchiamo di capire la patologia di base. L’Artrite Reumatoide è una patologia sistemica autoimmune che colpisce spesso il Piede e la Caviglia determinando dolore, invalidità e difficoltà nella deambulazione.L’interessamento del piede nel paziente affetto da artrite reumatoide (A.R.) può costituire l’esordio della malattia stessa. La flogosi iniziale si localizza nella maggior parte dei casi all’avampiede, ma può essere diffusa a tutto l’organo “piede” che assume un aspetto edematoso, “rotondeggiante”, con cute tesa e lucente a colorito roseo o violaceo. Non è infrequente una localizzazione mono-oligoarticolare che può interessare la tibio-tarsica, la sottoastragalica o il metatarso; aspetti meno tipici sono quelli di un impegno canalicolare a tipo sindrome del canale tarsale, o quello di una tenodinovite dei muscoli flessori del tarso.

Nello studio predittivo la localizzazione ed il tipo di deformazione, è importantissima la valutazione del morfotipo congenito del piede; un’ultima considerazione è quella che le deformazioni si aggravano progressivamente sempre nella stessa direzione e che, naturalmente, evolvono negativamente con l’uso del piede. Ad uno stadio più tardivo si assiste alla completa distruzione dell’articolazione che aggrava ulteriormente il quadro clinico e rende le deformazioni irriducibili e meno agevolmente classificabili. Deformazioni e dolore riassumono l’avampiede reumatoide: questi sono naturalmente male accettati dal paziente che, in breve tempo, non è più in grado di calzare convenientemente i propri piedi e di avere un carico ed una marcia normali. Come già sottolineato, è la sede più frequente della flogosi d’esordio della artrite reumatoide: si manifesta con una metatarsalgia infiammatoria mediana che è caratterizzata dalla comparsa del dolore anche durante il riposo notturno (il paziente si risveglia per il dolore nella seconda metà della notte e si riaddormenta solo verso l’alba) , dall’acuirsi del dolore durante il carico e la marcia, specie alla fine del passo nella fase della flessione dorsale delle dita con appoggio sulle metatarsali. Con lo sforzo il dolore riapparirà in ragione della costrizione aggravante del peso del corpo e delle calzature. All’esame il solco dorsale delle dita è scomparso in virtù di una certa succulenza edematosa con pelle liscia: il colorito potrà essere roseo o cianotico, ma abitualmente la cute è pallida. La palpazione apprezza l’aumento della temperatura locale e, nello spazio interdigitale, l’impastamento e/o la ritenzione delle articolazioni metatarso-falangee mediane dovute all’edema periarticolare o allo stravaso intrarticolare. Naturalmente la palpazione evoca ed acuisce il dolore come del resto lo evoca la flessione estrema della dita che è più suggestiva della metatarsalgia reumatoide che non la positività del segno di Gaenslen (evocazione del dolore alla compressione trasversale delle teste metatarsali) che, al contrario, si evidenzia in pressoché tutte le metatarsalgie. Non è infrequente una sindrome dolorosa acuta del 2° spazio intermetatarsale che si rivela alla palpazione. Le deformazioni dell’avampiede sono precedute dalla lesione infiammatoria che non interessa esclusivamente le articolazioni metatarso-falangee, ma anche le formazioni tenosinoviali degli spazi intermetatarsali. Indebolendo progressivamente le formazioni di tenuta articolare, la flogosi è causa di una paresi con atrofia della muscolatura intrinseca e di una contrattura riflessa della muscolatura estrinseca. Tali contratture agiscono su articolazioni divenute instabili in cui le deformazioni si instaurano in maniera variabile a seconda del morfotipo congenito del piede. Per quanto riguarda quest’ultimo, classicamente distinguiamo a livello dell’avampiede una formula digitale ed una formula metatarsale. Quando il dito grosso è più lungo del 2° dito, si parla di formula digitale di “tipo egizio”; quando la lunghezza del 1° dito è uguale a quella del 2° si parla di formula di “tipo quadrato”; infine quando il 1° dito è più corto del 2°, la formula è di “tipo greco”.
Tornando alle deformazioni dell’avampiede distinguiamo: turbe dell’appoggio anteriore e deformazioni delle dita. Le turbe dell’appoggio anteriore consistono nel rilievo di un avampiede piatto o convesso che, da riducibili, evolvono rapidamente verso “l’avampiede rotondo fisso” che è complicato da ipercheratosi dolorose sotto le teste metatarsali centrali: è la lesione più caratteristica (74% dei casi secondo J. Claustre) rappresentando il denominatore comune delle deformazioni dell’avampiede. Le deformazioni delle dita sono, invece, precedute da una lesione infiammatoria più o meno intensa che non interessa soltanto le articolazioni metatarso-falangee, ma anche gli spazi intermetatarsali con fenomeni tenosinovitici. E’ fondamentale ricordare che il cedimento progressivo delle articolazioni crea una paralisi con atrofia della muscolatura intrinseca ed una contrattura riflessa dei muscoli estrinseci. In pratica si può quindi affermare che l’artrite reumatoide non fa altro che accelerare ed aggravare i disturbi architetturali che sarebbero comunque comparsi, anche se in tempi estremamente più lenti, come lesioni di tipo “avampiede statico”. Distinguiamo deformazioni tipiche e deformazioni atipiche. Le deformazioni tipiche si instaurano in maniera univoca sul piano orizzontale e su quello verticale realizzando due quadri clinici classici: il “colpo di vento peroniero” e l'”avampiede triangolare”. L’esame radiologico dimostra che le dita mediane subiscono, al contrario di quanto avviene nel piede triangolare statico, un colpo di vento peroniero che deve quindi essere considerato la deformazione più costante e tipica del piede reumatoide. Le deformazioni atipiche, invece, sono rare e a volte più complesse ed essenzialmente legate all’intensità dei fenomeni infiammatori, all’importanza delle lesioni osteo-cartilaginee ed al morfotipo congenito del piede. Distinguiamo: alluce rigido o flesso, deformazione anarchica e monoartrite isolata. Queste deformazioni delle dita si associano ad alterazioni degli annessi che vanno ad aggravare la già precaria ripartizione dei carichi e delle pressioni: la cute perde la propria elasticità, l’aponeurosi plantare si atrofizza; le teste metatarsali, senza protezione, sono a diretto contatto del suolo da cui sono separate solo da callosità molto dolorose che tendono all’ulcerazione. Anche le unghie vanno soggette ad alterazioni in senso ipertrofico che rendono ancora più importante il conflitto con la calzatura. Il coinvolgimento quindi del tessuto cutaneo in corso di artrite reumatoide è molto frequente;  essa diventa molto fragile e richiede spesso cure igieniche rigorose con sedute periodiche presso un podologo laureato e specializzato in materia. in funzione delle lesioni, della loro entità, della sede e della riducibilità si adottano i vari tipi di presidi ortesici: da quelli plantari per migliorare l’appoggio plantare e la deambulazione, alle ortesi in silicone medicale per proteggere le dita dal conflitto con la calzatura.

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